Høring – oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget. Høringsfrist 8. november 2021.

Hvilke forutsetninger må oppfylles på kommunalt, regionalt og statlig nivå for å sikre en trygg og god gjennomføring av nytt regelverk. Dette innspillet er skrevet med utgangspunkt i en implementering av Lov om pasient- og brukerrettigheter, kap. 4A, på et sykehjem for personer med demens, i en mindre kommune i Rogaland. Sykehjemmet utviklet en god demensomsorg og et godt omdømme. 

Statelig, regionalt og kommunalt nivå:
Med utgangspunkt i demenssykdom, demensomsorg og verdighet, må pasienters rett til selvbestemmelse være den overordnete verdi på kommunalt, regionalt og statlig nivå.

Samtidig må medpasienter sikres og oppleve trygghet, og ansatte har rett på et fullt forsvarlig arbeidsmiljø. Økonomiske kostnader på kommunalt, regionalt og statlig må være tilstrekkelig for denne endringen. Økonomiske midler må være øremerket til det de skal dekke. Det må tas høyde for at kvalitet koster.

Statelig og regionalt nivå:
Skjema for fremtidsfullmakt som mange henter på nettet. Er det mulig å ta inn punkter, hvor de som laster ned skjema, kan si noe om hva de ønsker, dersom de blir utilregnelig, sterkt demente, hallusinerte, psykotiske m.m.
 

Hva må være til stede på kommunalt nivå:

Kommunal demensplan:
Kommunen skal utarbeide en demensplan. Planen skal godkjennes av kommunestyret, og ansvarliggjøre politikerne. Planen er et aktivt verktøy til å planlegge og gjennomføre nødvendige tiltak i demensomsorgen. Tiltakene i planen tas med i kommunale planer, og budsjetter. Demensplaner er aldri endelige, de holdes «levende» gjennom kontinuerlige refleksjoner og diskusjoner, og oppgraderes ved behov. Kommuner må i større grad akseptere at kvalitet koster.

Bygningsmasse:
Bygningsmassen må være tilpasset pasientenes behov, og ivaretar ansattes rett til et forsvarlig arbeidsmiljø.

Sykehjemmene må være bygget for demensomsorg med små avdelinger, helst ikke flere enn 8 personer. Sykehjem er pasienters hjem. Felles og individuelle rom må bare preg av hygge.  Rommet må være så stort at det er plass til eventuelle nødvendige hjelpemidler. Alle personer skal tildeles et eget rom, som bare er deres. Rommet utgjør sammen med felles rommene deres hjem. Det må være mulig å ha med seg private møbler, piano, gardiner, blomster, bøker, TV/ radio m.m.

 

Pårørende arbeid:

Samarbeid med pårørende skal begynne før personer flytter inn på et sykehjem og blir pasienter. Pårørende er med på innkomstsamtalen i sykehjem. Det er viktig, slik at personalet på sykehjemmet blir kjent med matønsker, interesser og andre preferanser.

Sykehjemmet bør ha en velforening, hvor ledelse/personal og pårørende gjennomfører regelmessige møter, gir innsikt i demenssykdom, utveksler generell kunnskap om hverandre. Sykehjemmet vil få nyttig tips og forslag til forbedringer. Pårørende får kontinuerlig kontakt med helsepersonell gjennom personsentrert omsorg, som er omtalt på side 3. Pårørende skal få regelmessig tilbud om samtaler med sykehjemslegen, og når pårørende har behov, skal de kunne bestille avtaler. 
 

Rekruttering, bemanning og vikarinnleie:

Tvangslovutvalget ønsker minimalt bruk av tvang. Bemanningen på sykehjem i dag er lav. Bemanningen er avgjørende for tiden ansatte kan bruke til å samhandle til forståelse med pasienter. Lav bemanning går utover kvaliteten i det daglige arbeidet, og det hemmer kompetanseutvikling. Uten rett kompetanse, eller utilstrekkelig tid, blir tillitsskapende handlinger lett ikke første valget. Kompetansebegrepet handler om kunnskap, ferdigheter, holdninger og verdier.

Å rekruttere sykepleiere, helsefagarbeidere og lege, kan for mange kommuner være vanskelig. Å tilby stillingsstørrelse som i samsvar med avdelingens og den ansattes behov, er mulig, ved å samarbeide om stillingsstørrelser med andre sykehjem. Det er mulig at det er lite ønsket i disse Koronatider, da det øker faren for krossmitte. Det er også mulig å bruke noe av vikarmidlene til å utvide faste stillinger, slik det er beskrevet i punktet om vikarinnleie.

Legen må være fast ansatt, ha geriatrikompetanse, eller være motivert for å skaffe seg slik kompetanse. Det er ikke forsvarlig å bruke en fastlege fra et legekontor, noen timer i uken. Personer i sykepleier-, lege-, og helsefagarbeiderstillinger, må tilbys tilstrekkelig utviklingsmuligheter. Å arbeide med personer med demens er krevende. Opplever personale at de ikke får tilgang til nødvendig kompetanse, forsvinner de like fort som de kom.

Universitetssykehus og større sykehus rekrutter lettere helsepersonell enn sykehjem. Når kommuner må konkurrere i rekruttering med et større sykehus, kan høyre lønn i kommunen gi et konkurransefortrinn. Kommuner som kan tilby bolig eller boliglån, har et rekrutteringsfortrinn.


Nødvendig vikarinnleie:

Dagens pasienter med demenssykdom som får sykehjemsplass, har langtkommen demens. De har ofte ved innleggelsen mye uro og utagering. De kan være psykotiske, hallusinerte og ha behov for en tett oppfølging, med en til en bemanning og skjerming fra andre pasienter, for å behandles med verdighet, og med mest mulig fravær av tvang. Regnestykket blir 3 personell per døgn, 7 dager i uken per pasient. Det er ikke enkelt å skaffe vikarer til enhver tid. Det er en fordel om kommunene har en egen vikarpool, eller en god avtale med et nærliggende vikarbyrå.

Sykehjem har alltid noe fravær, enten det er sykefravær, avvikling av fridager, ferie, fødselspermisjoner, korte og lengre permisjoner. Det er derfor smart å ansette et visst antall personale i faste vikarstillinger. Vikarmidler ligger i budsjettet, egne vikarer koster mye mindre enn vikarer fra vikarbyrå. Vikarer utarbeider sin 6 ukers turnus sammen med avdelingsleder, turnusen godkjennes av den ansatte og tillitsvalgt. Disse fast ansatte vikarer har samme rettigheter som øvrige ansatte.

Kompetansebehov, og hvordan sikre en vellykket implementering.
En forutsetning for implementering av nytt lovverk, er at personalet må besitte riktig kompetanse (kunnskap, ferdigheter, holdninger og verdier). Riktig kompetanse er avgjørende for om en krevende pasientsituasjon håndteres verdig eller uverdig.
 

Hva er riktig kompetanse?

Personalet må ha jobbet i lang tid ha jobbet med tillitsskapende arbeid i forhold til Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 og 4A i sykehjem, hvor det er personer med demenssykdom.

Når endringer i lovverk med forarbeider skal iverksettes, kan opplæring i nytt regelverk skje slik det ble gjort i Rogaland ved implementering Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 og 4A i sykehjem.

Opplæringsstaben til Statsforvalteren, tilbød opplæring i Pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 og 4A til relevant personell i nord- og sørfylket. Blant annet deltok kommuners virksomhetsledere, med ansvar for sykehjem. Opplæringen handlet ikke bare om lovteksten, men også om intensjonen som ligger bak. Undervisningen la vekt på hvordan lovverket skulle brukes til pasientens beste. De som deltok, ble lovet fravær av besøk fra Helsetilsynet.

Opplæringen i sørfylket ble holdt på et hotell i Stavanger. Undervisningen var lagt opp i bolker. Mellom hver undervisning var det hjemmearbeid. Virksomhetsledere fikk oppgaven med å utarbeide retningslinjer som ivaretok lovteksten og lovens intensjon. Retningslinjene skulle være tilpasset eget sykehjem, og de skulle gjøres kjent i eget sykehjem.

Men retningslinjer i seg selv, gir ikke tilstrekkelig rett kompetanse. Daglig opplever helsepersonell i demensomsorgen situasjoner, der balansen mellom autonomi og verdighet blir truet. De kjenner på utilstrekkeligheten i møtene med pasienter i forhold til de idealer de er opplært til å fylle. De må ofte gå på akkord med seg selv både faglig og moralsk. Personalet i et slikt tjenestenivå, vil ikke mestre å utvikle en kultur hvor tvang stort sett er fraværende.

Derimot vil sykehjem som har tatt i bruk metoden og omsorgsfilosofien «Personsentret omsorg» lykkes bedre. Her tar personalet hensyn til hvordan en person opplever sin situasjon og verden rundt seg. Omsorgen tilrettelegges slik at personens behov, ønsker og preferanser blir ivaretatt. Det utvikles et støttende sosialt miljø. Metoden skal også sikre brukermedvirkning, og gå som en rød tråd i hele sykdomsforløpet.

Brukermedvirkningen sikres ved at primærkontakten har snakket med pasienten, pårørende og kartlagt hva pasienten sier og gjør i situasjonene. I dag er personsentrert omsorg et mål i den nasjonale faglige retningslinjen om demens.

De som arbeider med personsentrert omsorgs filosofien, trenger kompetanse som verktøy.
 

Kunnskap
Pasienter med demens er svært sårbare, har ofte nedsatt ordforråd, redusert evne til å ta valg og forstå konsekvenser av valgene. Helsepersonell må ha sold kunnskap om ulike demens former, symptomer, sykdomsutvikling og behandling.  Aldring og Helse arrangerer slike kurs. Kurset passer for sykepleiere og vernepleiere. Nasjonalt kompetansesenter har et flott undervisningsopplegg, Demensomsorgens ABC, for helsefagarbeidere. Undervisningen går over ett år. Legeforeningen har også relevante kurs for leger og sykepleiere.

Lege og sykepleiere kan utvide sin kompetanse for demenssykdom og behandling, ved å hospitere ved alderspsykiatrisk og aldersgeriatrisk ved sykehus, universitetssykehus. Disse avdelingene kan også gi veiledning i utfordrende pasientløp.
 

Ferdigheter i kommunikasjon og relasjonelt tillitsskapende arbeid

Kommunikasjon handler ikke bare om ord, men også om stemmeleie, kroppsbruk, ansiktsmimikk, hårfarge- og frisyre, hudfarge, hvordan vi kler, sminker oss, dialekt og mye mer. Kommunikasjon kan virke hemmende og fremmende.

De som er i en arbeidskultur, hvor relasjonelle ferdigheter er en naturlig del av hverdagsspråket, vil lykkes best. Å ha gode relasjonelle ferdigheter, handler om å være god til å håndtere sine relasjoner, enten det er lystbetonede elle mer utfordrende.

Personene kjennetegnes ved at de er gode lyttere, viser forståelse, tilpasser sin atferd og kommunikasjon, og er oppriktig interessert, vekker tillit og fremstår som troverdige. Virksomheter utvikler seg når mennesker er involvert og forstår hvordan de skal gjøre hverandre gode. De relasjonelle ferdighetene er av teknisk, taktisk, pedagogisk, psykologisk og fysisk art.

Det å styrke sine relasjonelle ferdigheter, hever kvaliteten på et hvert sykehjem og i alle tjenester og organisasjoner. Kulturen blir åpen, raus og ærlig, kommunikasjonen blir mer effektiv, gir økt motivasjon, reduser konflikter, økt trivsel, reduserer sykefravær. 

Når demenssykdommen kommer på et visst stadium, er det vanskelig for den som er rammet, å vurdere konsekvenser av sine handlingsvalg. Det betyr ikke at personer ikke kan gjøre autonome valg, men det krever faglig kompetanse og innsats fra hjelpere i forkant av valget

Det krever mye trening, for å bli god i å lese (forstå) behovene til pasienter som har kognitiv svikt. Det handler om å kjenne pasienten godt, og legge til rette for den ene. Selv da kan det være vanskelig å overbevise at den valgte handlingen er fornuftig.

 Relasjonell forståelse omfatter også pårørende og kollegaer.

Litteratur: Ledelse, teamarbeid og teamutvikling i fotball og arbeidsliv av Kjell Schou-Andreassen. Sosialantropologene Diverse litteratur av Carl Wadel og Carl Cato Wadel om relasjonelle ferdigheter.
 

For å bli bevisst på sin egen kommunikasjon i samhandling med krevende pasienter, kan video brukes. Kommunikasjon kan trigge og trygge, og se deg selv og få veiledning, kan være veldig lærerikt. Jfr. Marte meo metoden.  Samtykke for bruk av video må innhentes.

Sykehjem som er gode på erfaringslæring og har god moral og praktiserer sunne etiske verdier, har innført etisk refleksjon. KS har en modell som de har presentert for blant annet sykehjem, og som flere sykehjem har innført.

Personalet opplever at refleksjonene hjelper dem å se situasjonen fra flere sider. Den tilfører personalet respekt for pasienters sårbarhet, og deres reduserte vurderingsevne.

Når personalet lykkes i sin samhandling, gir det arbeidsglede, forebygger tvangshandlinger, og øker lysten til å lære mer. I refleksjonene ble det tatt opp relasjonelle handlinger. Refleksjonene førte til en bevisstgjøring, erfaringsoverføring, gir fagutvikling og fortløpende oppbygging av kompetanse. Personalet ble dyktigere i å gjøre etiske vurderinger, til å overtale pasienten til verdige handlinger.

I enhver etisk refleksjon må personaet gi hverandre utviklende tilbakemeldinger. Det handler om valg av ord som ikke virker støtende, men i varetar den andres selv-ære. Det å bruke en relasjonell løsningsfokusert tilnærming (LØFT Gro Johnsrud Langslett), handler om hvilke ord og begreper som gir god og dårlig praksis. Språk kan forhekse. 

Det er ikke relasjonelt smart å starte setninger med du. Mennesker går i forsvar, før resten av setningen kommer.  Ei heller å formulere setninger som der gjorde du feil, det var dårlig eller dumt, og tilsvarende adjektiver. Men formulere setninger som det ville være lurt å gjøre mer at det første du gjorde og mindre av det andre.

Ved tilbakemeldinger, begynner du setningen med noe positivt, som for eksempel: «Det var så fint å se hvordan pasienten lyttet til deg og roet seg, da du spurte henne om hun trengte å gå på toalettet.»

Målet må være at personalet mestrer å bruke gammel og ta i bruk ny kompetanse til å bli ytterligere bedre til å forstå, kommunisere og handtere personer som har redusert kognitiv svikt og vurderingsevne. Det må være et mål at de fleste pasienter, får en verdig handtering.
 

Kort oppsummert:

Tilstrekkelig riktig kompetanse og kapasitet er avgjørende for å redusere/ hindre bruk av tvang. Det er viktig å ta med at kvalitet koster, i implementeringen av en ny lovtekst.

LYKKE TIL MED VIDERE ARBEID!